La rápida evolución tecnológica en el campo de la Medicina en general, y de las cardiopatías en particular, ha permitido que podamos implementar técnicas, antaño impensables, que nos permiten implantar prótesis valvulares biológicas en pacientes afectos de estenosis aórtica severa sin necesidad de circulación extracorpórea ni parada cardiaca. La tecnología TAVI ha supuesto una de las mayores revoluciones en el campo del tratamiento quirúrgico de las valvulopatías en los últimos 40 años.

Esta tecnología disruptiva ha permitido poder intervenir, por un lado a pacientes que otrora eran considerados inoperables y, por otro lado, reducir de forma importante la mortalidad y morbilidad del procedimiento de implante de bioprótesis aórtica en pacientes de alto riesgo quirúrgico según los escores más habitualmente usados en Cirugía Cardiovascular.

El número de procedimientos TAVI va in crescendo en el mundo occidental, incrementándose también de forma paralela los implantes TAVI sobre bioprótesis previas (procedimiento valve-in-valve), no sólo aórticas sino también de otras localizaciones.

Las compañías más importantes del mundo en el sector cardioquirúrgico han apostado decididamente por esta tecnología, del tal forma que en breve plazo de tiempo nos llegarán nuevos dispositivos que incrementarán el número de implantes y las indicaciones de la tecnología TAVI: implante sobre válvula mitral y tricúspide nativas, insuficiencias aórticas, etc.

En la actualidad, en la mayoría de hospitales de nuestro país, la mayor parte de los implantes se realizan por vía transfemoral en los gabinetes de Hemodinámica, siendo la labor del cirujano cardiovascular mucho menor por comparación e, incluso, en algunos hospitales resulta ser, en el mejor de los casos, meramente testimonial.

El abordaje percutáneo y la factibilidad de disponer de 2 arterias femorales han elevado de forma considerable el número de implantes TAVI por esta vía, relegando al cirujano cardiovascular los pacientes inoperables (aorta de porcelana) o aquéllos con patología severa del eje aorto-ilíaco-femoral.

Sin embargo, el cirujano cardiovascular aún tiene mucho que decir sobre una patología como la estenosis aortica severa, valvulopatía sobre la cual hemos protagonizado y desarrollado innovadores dispositivos protésicos desde el implante del primer homoinjerto a principios de la década de los 60 hasta nuestros días.

La irrupción del abordaje transaxilar nos ha permitido, al menos en algunos servicios de nuestro país, incrementar la presencia y la importancia del cirujano cardiovascular en los implantes TAVI.

Este abordaje aporta valiosísimas ventajas frente a las técnicas de implante transapical y transaórtico, al ser un abordaje mínimamente invasivo que no precisa apertura de la cavidad torácica, dato sumamente importante en pacientes con alta comorbilidad y elevada fragilidad.

El abordaje transaxilar está resultando ser de tal importancia estratégica para el cirujano cardiovascular que puede ser capaz de mirar de tú a tú al abordaje transfemoral. Estas son algunas de las ventajas que conviene tener en cuenta a la hora de decidir la vía más idónea y con mayor seguridad para el paciente que precisa de un implante TAVI:

  • manejo más cercano a la válvula aórtica y, por tanto, más fácil, de guías, catéteres, introductores, balones y dispositivo TAVI, asi como evitar lesionar aorta torácica descendente y abdominal y los ejes ilíaco-femorales;
  • incisión quirúrgica de mínima agresión en el surco delto-pectoral, análoga a la incisión del implante de un marcapasos definitivo
  • factibilidad e inmediatez para tratar posibles complicaciones vasculares en el eje subclavio-axilar si alguna ocurriera;
  • mayor seguridad para el paciente, sobre todo en caso de cardiópatas de moderado riesgo en los que es planteable un rescate mediante intervención de emergencia con circulación extracorpórea;
  • ambiente quirúrgico con mayores garantías de asepsia y antisepsia (al fin y al cabo se trata del implante de una bioprótesis);

En nuestro servicio el implante de TAVI vía transaxilar se ha convertido desde hace más de 2 años en la vía preferencial de abordaje en nuestros pacientes. Esto ha supuesto un cambio de mentalidad a la hora de enfocar esta vía de implantación, que se resume en los siguientes puntos:

  1. la arteria axilar es una arteria tan periférica como la arteria femoral
  2. disponemos de dos arterias subclavias izquierda y derecha para implantar el dispositivo TAVI, como las arterias femorales.
  3. el surco delto-pectoral es la ingle superior.

En definitiva, la mayor facilidad del abordaje transaxilar y la necesidad de extender el uso e introducción de esta técnica en la cartera de servicios de otras unidades de Cirugía Cardiovascular, nos ha movido a ofrecer este curso a los compañeros de otros hospitales de nuestro país.

Se trata de un curso eminentemente práctico cuya finalidad última es alentar la utilización de este abordaje quirúrgico mínimamente invasivo como armamentario primordial del cirujano cardiovascular en el procedimiento TAVI. El manejo de guías, catéteres, introductores, etc. es idéntico al abordaje transfemoral, con o sin incisión inguinal.

El curso consta de 2 partes: una teórico-práctica, basada en el conocimiento y recordatorio  de las distintas guías, catéteres, introductores, balones, etc. que se usan en el implante, junto con la planificación estratégica del procedimiento en cada paciente concreto. La segunda parte será eminentemente práctica, y consistirá en la implantación de TAVI transaxilar en 2 pacientes consecutivos.

Desde la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Cádiz animamos a nuestros compañeros para que visiten nuestro servicio. Nuestro único ánimo es enseñar nuestro protocolo (1) y nuestra forma de trabajar en una modalidad de implante de TAVI en la que los cirujanos cardiovasculares tenemos mucho que decir y mucho que mostrar.

 

Os esperamos

 

Dr. Tomás Daroca Martínez                                                 Dr. Miguel A. Gómez Vidal

Director UGC Cirugía Cardiovascular                                F.E.A. Cirugía Cardiovascular

 

(1) Macías Rubio D, Vignau Cano JM, Gómez Vidal MA, Daroca Martínez T.
TAVI transaxilar: la técnica paso a paso.
Cirugía Cardiovascular 2018;25(4): 186-190

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Author: Osiberia